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암 치료는 고가의 약제와 복잡한 치료 과정이 수반되기 때문에, 치료비 부담은 환자와 가족에게 큰 현실적 문제로 다가옵니다. 이에 따라 건강보험의 적용 여부는 치료 접근성에 결정적인 영향을 미치며, 어떤 치료가 ‘급여 대상’인지에 따라 환자의 치료 선택지도 달라질 수 있습니다. 이 글에서는 2025년 기준으로 건강보험에서 인정되고 있는 주요 암 치료법과 급여 기준, 실제 임상적 적용 의미를 정리합니다.
보험 급여 항목으로 인정된 주요 항암제
2025년 현재 건강보험이 적용되는 항암제는 지속적으로 확대되고 있으며, 기존의 화학항암제뿐 아니라 표적치료제, 면역항암제, 항체약물접합체(ADC) 등 신약들도 다수 포함되어 있습니다. 예를 들어, 비소세포폐암 치료에 사용되는 오시머티닙, 알렉티닙, 엔트렉티닙 등은 유전자 돌연변이 존재 시 1차 치료제로 급여 인정되며, 생존율 개선 효과에 따라 급여 기준이 빠르게 개정되었습니다.
유방암에서는 트라스투주맙, 퍼투주맙, T-DM1 등의 HER2 표적치료제가 조기 유방암 및 전이성 유방암에 모두 급여 적용되고 있으며, 2024년 말부터는 HER2 저발현 환자까지 보험 확대가 이루어졌습니다. 이는 정밀진단과 맞춤치료가 보험제도 안에서 실현되고 있음을 보여주는 대표 사례입니다.
면역항암제 중에서는 니볼루맙, 펨브롤리주맙, 아테졸리주맙 등이 비소세포폐암, 신세포암, 흑색종, 식도암, 방광암 등 다수 암종에서 조건부 급여 또는 본인부담 경감 형태로 사용 가능합니다. 면역항암제는 투여 기간이 길고 약제 단가가 높기 때문에 보험 적용이 환자 치료 지속 가능성을 높이는 핵심 요인으로 작용합니다.
급여 기준과 적응증에 따른 적용 조건
보험 적용 여부는 단순히 약물의 효과만으로 결정되지 않습니다. 한국의 건강보험 급여 기준은 임상적 유효성, 생존율 개선, 치료비 대비 효과성, 재정 지속 가능성 등을 모두 고려해 결정됩니다. 따라서 이미 미국 FDA에서 승인된 신약이라도, 국내에서는 임상 데이터가 불충분하거나 가격 협상이 완료되지 않은 경우 급여가 제한될 수 있습니다.
대부분의 항암제는 특정 유전자 변이 존재, 전이 여부, 1차 치료 실패 여부 등 명확한 조건을 충족할 때에만 보험 적용이 가능합니다. 예를 들어, MSI-H 또는 dMMR 상태가 확인된 대장암 환자에게는 펨브롤리주맙이 급여 인정되지만, 유전자 검사를 통해 조건이 입증되지 않으면 비급여로 처리됩니다. 이에 따라 진단검사도 함께 급여 항목으로 포함되는 경우가 많습니다.
치료 중단 또는 변경 시에도 급여 조건이 달라질 수 있습니다. 일정 기간 이상 반응이 없는 경우 약물 사용이 제한되거나 재심사가 필요하며, 이는 불필요한 치료 지속을 막고 보험 재정을 효율적으로 운영하기 위한 장치로 활용됩니다. 따라서 환자와 보호자, 의료진은 급여 기준과 조건을 정확히 이해하고 치료 전략을 설계해야 합니다.
환자에게 주는 실제적 의미와 향후 과제
건강보험의 적용은 환자에게 경제적 부담을 줄이는 것을 넘어, 치료 지속성과 치료 선택 폭을 넓히는 중요한 기반입니다. 특히 고가의 면역항암제나 표적치료제는 보험 없이는 수천만 원 이상의 비용이 발생할 수 있기 때문에, 보험 적용 여부는 치료의 현실적인 가능성을 좌우하는 요소입니다.
환자의 접근성을 높이기 위해 일부 고가 항암제는 ‘본인부담 상한제’, ‘선별급여’, ‘재난적의료비 지원제도’와 연계되어 운영되고 있으며, 이러한 제도는 사회적 약자 계층에서도 치료를 지속할 수 있도록 돕는 중요한 안전망 역할을 하고 있습니다. 그러나 여전히 급여 적용이 제한된 치료는 많고, 최신 치료 접근에 제한이 있는 상황도 발생하고 있습니다.
앞으로의 과제는 신속한 급여 등재와 함께, 환자 중심의 유연한 보험 제도 운영입니다. 예를 들어, 임상 데이터가 충분하지 않더라도 환자 생존 가능성을 높이는 치료에 대해 조건부 급여를 먼저 허용하고, 사후 재평가를 통해 조정하는 방식의 도입이 확대되고 있습니다. 이는 ‘치료 접근권’과 ‘재정 지속성’의 균형을 맞추려는 제도적 진화로, 앞으로 암 치료의 형평성과 질을 높이는 방향으로 계속 발전할 것입니다.